Hiver 2021 (volume 31, numéro 4)
Deuxièmes chances
Par Philip Baer, MDCM, FRCPC, FACR
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« Parfois, la vie vous donne une deuxième chance, car peut-être que la première fois, vous n'étiez pas prêt. »
– Auteur inconnu
Notre ordinateur le plus ancien était livré avec un jeu de
solitaire gratuit appelé Freecell. Je joue encore de temps
en temps, mais maintenant, je ne perds jamais. Lorsque
je suis dans une impasse, je peux faire marche arrière, annuler
toutes les cartes que j’ai jouées et réessayer. Alors, pourquoi abandonner
quand je peux essayer encore et encore? Certains jeux
sont d’une difficulté frustrante, mais ils peuvent tous être résolus.
En médecine, certaines spécialités accordent davantage de
deuxièmes chances que d'autres. Si vous êtes chirurgien, vous avez
intérêt à faire les choses correctement dès la première fois : opérez
du bon côté et assurez-vous que toutes les éponges et tous les
instruments ont été retirés et que chaque suture est correctement
fixée. Si quelque chose ne va pas, une deuxième opération peut
corriger les choses, mais personne ne sera heureux.
Les spécialités cognitives sont généralement plus indulgentes.
Certains jours, je suis au sommet de ma forme, je reconnais une
triade de symptômes clés qui mènent à un diagnostic, je demande
le bon test pour confirmer une intuition diagnostique et
je détecte les rares exceptions parmi les nombreux patients qui
ont un diagnostic plus simple. D’autres jours, je reconnais que je
suis fatigué ou que je ne suis pas à mon meilleur. Ces jours-là, il
faut plus de temps, et rien ne vient facilement. S’il ne s’agit pas
d’une urgence, la meilleure solution peut consister à prescrire les
tests appropriés, à prévoir un autre rendez-vous avec le patient et
à repenser la situation. Cette stratégie laisse également le temps
aux choses de devenir plus évidentes : le patient qui présente des
céphalées temporales graves et une CRP1 élevée développe une
éruption classique de zona dans la distribution V1, ou un psoriasis
clair se manifeste chez un patient atteint de polyarthrite
rhumatoïde (PR) polyarticulaire apparemment séronégative.
Une deuxième chance se présente souvent lorsqu’un patient
est dirigé de nouveau, souvent des années après la consultation
initiale. J’ai eu un trio de ces patients qui sont arrivés la même
semaine récemment.
Le premier patient avait été vu en 2005 avec des antécédents
de doigts en « saucisse » et de blocage intermittents dont le traitement
était parfois assuré par des antibiotiques. S’en sont suivies
des crises intermittentes de synovite aiguë dans les doigts, les
poignets et les genoux, qui ont duré jusqu’à deux semaines. Les
AINS2 oraux ont eu un effet bénéfique limité. L’examen n’a montré
aucun signe de psoriasis et la seule constatation touchant de
l’appareil musculosquelettique était une légère sensibilité d’une
seule IPP3. Les analyses de laboratoire ont révélé un taux d’urate
élevé de 435, un FR4 négatif et un test AAN5 positif de 1:80. Mon
diagnostic était un possible rhumatisme psoriasique. Le rhumatisme
palindromique et la goutte semblaient moins probables.
Le patient a déménagé. Seize ans plus tard, il est revenu
consulter pour un gonflement des IPP et des MCP6 de la main
gauche, une diminution de la prise et l’incapacité de fermer
complètement son poing, qui duraient depuis un mois. Ce problème
a été résolu après la prise d’un AINS en vente libre. Le
patient était en attente d’un rendez-vous chez le dermatologue
concernant une éruption cutanée sur les oreilles avec squames,
écailles et démangeaisons. Dans ce cas, le résultat a été la confirmation
du diagnostic précédemment suspecté de rhumatisme
psoriasique. Les tests ont montré une FSC7 normale, une VSE8 de
12, une CRP de 5,4, un FR et un B27 négatifs et un taux d’urate
de 366. La radiographie des mains était normale. La consultation
dermatologique a confirmé le psoriasis.
Le second patient a été vu pour la première fois en 2019 à
l’âge de 70 ans concernant un diagnostic possible de goutte. Au
cours de l’année précédente, il a eu trois épisodes aigus, toujours
au genou droit, et deux visites aux urgences. Il n’y avait pas de
rougeur, mais il a noté une légère chaleur, un gonflement et une
douleur à la marche. Entre les épisodes, il avait de la difficulté à
s’agenouiller. À chaque épisode, il a répondu au traitement standard
prescrit aux urgences pour l’arthrite aiguë, soit la prednisone
de 50 à 0 mg sur une période de deux semaines. L’examen a
montré une légère ostéoarthrite (OA) de la main. Le genou droit
était froid, sans épanchement ni kyste de Baker, avec une crépitation
tricompartimentale et une flexion de 0 à 110 degrés avec
douleur à l’effort. La démarche était normale, mais une douleur a
été notée dans le genou droit lors de l’accroupissement.
La radiographie du genou droit a montré une arthrose modérée,
en particulier dans le compartiment médial, avec une
chondrocalcinose du ménisque. Les analyses de laboratoire ont
révélé une FSC normale, un DFGe9 de 50 et un taux d’urate de
360 (qui n’a jamais dépassé 400).
L’apparition de la goutte à 70 ans étant inhabituelle, j’ai pensé
que le diagnostic le plus probable était qu’il avait des épisodes
de poussées d’arthrose dans le genou droit, peut-être liés à la
maladie à dépôts de cristaux de pyrophosphate de calcium
dihydraté/chondrocalcinose. J’ai arrêté la prednisone, lui ai
fourni des documents sur la prise en charge de l’arthrose et lui
ai injecté des stéroïdes dans le genou droit. Aucun fluide n’a pu
être aspiré.
Le patient est revenu consulter récemment pour une inflammation
articulaire épisodique touchant le poignet gauche à trois
reprises et la cheville gauche à une reprise. De courts traitements
par la colchicine, à raison de 0,6 mg deux fois par jour pendant
une semaine, et par la prednisone, à raison de 30 mg/jour, ont
été bénéfiques. Le patient avait des douleurs occasionnelles au
poignet et au coude droits et les deux épaules étaient limitées
dans leur mouvement avec une certaine douleur.
La FSC était normale, la VS, de 73, la CRP, de 57, le DFGe, de 41,
le taux d’urate, de 350, le FR, négatif, le taux de calcium, de 2,6,
le phosphate et les autres analyses chimiques étaient normales,
et la TSH10 était de 5,6. Avec une arthrite épisodique récurrente
touchant le genou, le poignet, la cheville, le coude et les épaules,
le diagnostic antérieur d’arthrose avec chondrocalcinose fortuite
a été remplacé par un diagnostic de maladie à dépôts de
cristaux de pyrophosphate de calcium dihydraté avec manifestations
d’arthrose. Les radiographies des mains, des poignets, des
coudes et des épaules ont confirmé une chondrocalcinose au
niveau des coudes et des épaules, avec des modifications causées
par l’arthrose dans les mains, les poignets et les épaules.
Enfin, une femme de 50 ans a été vue au début de 2020 pour
des antécédents de douleurs articulaires et musculaires diffuses
aux extrémités supérieures et inférieures et au bas du dos depuis
12 mois, ces dernières étant de nature mécanique selon la description.
Après une douleur antérieure au cou, on lui a diagnostiqué
de l’arthrite aux vertèbres C5 et C6.
L’examen n’était pas révélateur. La FSC, la VS et la CRP étaient
normales, alors que le FR et l’anti-CCP11 étaient négatifs. Je ne
pensais pas qu’elle était atteinte d’arthrite inflammatoire.
La patiente est revenue consulter après seulement cinq mois.
On m’a dit qu’un cousin germain avait récemment reçu un diagnostic
de spondylarthrite ankylosante, avec HLA-B27 positif, et
qu’il était sur le point de commencer un traitement anti-TNF12.
De nouvelles analyses ont montré également un HLA-B27 positif,
tandis que la VS et la CRP sont restées normales. Elle a continué
à se plaindre de troubles du sommeil et d’une gêne musculosquelettique
diffuse au niveau des mains, des genoux, des épaules,
de la ceinture scapulaire, du cou, du haut et du bas du dos, sans
douleur vertébrale inflammatoire selon la description.
À l’examen, il n’y avait pas de psoriasis ni d’inflammation oculaire.
Aucune synovite périphérique n’était présente, ni dactylite,
enthésite ou ténosynovite. L’amplitude de mouvement au cou et
à la colonne vertébrale était normale. La démarche était normale.
Les examens d’imagerie effectués par le médecin de famille
comprenaient notamment des échographies des deux poignets,
des deux genoux et du coude gauche, qui sont toutes normales.
Les radiographies des deux pieds, des chevilles, des genoux, des
articulations SI13, des hanches, des mains et des poignets étaient
normales.
Mon impression dans ce cas était inchangée. Bien qu’elle ait
été positive pour l’antigène HLA-B27 et qu’elle ait des antécédents
familiaux de spondylarthrite ankylosante, ses symptômes
ne sont pas ceux d’une spondylarthropathie séronégative.
J’ai conclu à une douleur myofasciale. J’ai fourni des fiches de
conseils sur la posture vertébrale et des exercices, un programme
général d’étirements et des stratégies de prise en charge de la
douleur.
Trois deuxièmes chances : un avis confirmé, un avis modifié,
un avis inchangé. Aucun élément majeur n’a été oublié, ce qui
est toujours rassurant. Du moins, je ne le pense pas, mais si l’un
de ces patients revenait pour une troisième fois, un examen plus
approfondi s’imposerait.
Philip A. Baer, MDCM, FRCPC,
Rédacteur en chef, JSCR, Scarborough (Ontario)
Glossaire : 1. CRP : protéine c-réactive 2. AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens 3. IPP : interphalangienne
proximale 4. FR : facteur rhumatoïde 5. AAN : anticorps antinucléaire 6. MCP : articulations
métacarpophalangiennes 7. FSC : formule sanguine complète 8. VSE : vitesse de sédimentation érythrocytaire
9. DFGe : débit de filtration glomérulaire estimé 10. TSH : thyréostimuline 11. Anti-CCP : anticorps
anti-peptide cyclique citrulliné 12. anti-TNF : facteur de nécrose tumorale 13. SI : sacro-iliaque
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