Été 2020 (volume 30, numéro 2)
Réduction progressive de la dose de
glucocorticoïdes dans les cas de vascularite
Par Arielle Mendel, M.D., FRCPC, M. Sc.,
au nom du CanVasc
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Le traitement des vascularites systémiques nécessite généralement
de fortes doses initiales de glucocorticoïdes (GC), qui
doivent être réduites au fil du temps pour éviter la toxicité.
Les recommandations suggèrent de réduire la dose à 15 à 20 mg
de prednisone par jour dans les 2 à 3 mois suivant le début du
traitement de l’artérite à cellules géantes (ACG)1,2 et de la vascularite
associée aux ANCA (VAA)3. L’essai PEXIVAS publié récemment
a démontré que, dans les cas graves de granulomatose avec polyangéite
(GPA) et de polyangéite microscopique (PAM), un protocole
de réduction progressive plus rapide et à « dose réduite » de GC
(cible de 7,5 à 12,5 mg de prednisone par jour après 3 mois) était
non inférieur à une réduction progressive « standard » (cible de
15 à 25 mg par jour après 3 mois) sur le plan de la survie globale
et rénale, avec un risque moins élevé d’infections graves4.
L’objectif de ce sondage Articulons nos pensées était de déterminer
comment les rhumatologues canadiens réduisent progressivement
la concentration de prednisone dans les cas d’ACG et de
VAA et combien ont adopté une stratégie de réduction progressive
à « dose réduite »4 dans les cas de VAA.
En tout, 71 rhumatologues et stagiaires canadiens ont répondu
au sondage (taux de réponse de 13 %). La majorité d’entre eux
travaillent dans un milieu universitaire (47 %), tandis que 32 %
travaillent dans la communauté et 20 % dans ces deux environnements.
La plupart (73 %) exercent depuis ≥ 5 ans et la moitié
(49 %) voient des patients atteints de vascularite au moins une
fois par semaine.
Le sondage a présenté des scénarios cliniques de réduction
progressive des GC dans les cas d’ACG et de GPA (voir le panneau
de droite). Dans le cas du scénario sur l’ACG, la plupart (76 %)
ont diminué la dose de prednisone pour atteindre la dose recommandée
de 15 à 20 mg par jour après 3 mois1,2, tandis que les
autres ont diminué plus lentement. Dans le scénario sur le GPA,
la plupart (85 %) ont diminué la dose de prednisone de manière
comparable aux recommandations3 du CanVasc (67 %) ou en suivant
un schéma « à dose réduite » (PEXIVAS)4 (18 %), tandis que
15 % ont diminué plus lentement.
Le fait que seule une minorité de médecins ait commencé à
réduire les GC dans les cas de GPA/MPA selon le schéma PEXIVAS
« à dose réduite »4 pourrait être dû à la publication récente de
l’essai ou à la crainte que les résultats de l’étude ne soient pas
généralisables à tous les sous-groupes de patients atteints de VAA
grave. En effet, les répondants ont décrit la « gestion du risque
de poussée de la maladie » comme l’aspect le plus difficile de la
réduction des GC dans les cas de vascularite. La proportion de
répondants ayant choisi la « dose réduite » du schéma PEXIVAS par
rapport à d’autres schémas thérapeutiques de réduction progressive
dans le scénario GPA n’a pas différé de manière significative
en fonction du contexte de la pratique (universitaire ou autre),
de l’expérience clinique (≥ 5 années ou < 5 années d’exercice) ou
de la fréquence de consultation de patients atteints de vascularite
(au moins une fois par semaine par rapport à une fréquence
moindre).
Le risque de dommages liés aux GC augmente avec la dose
cumulée et la durée de la prise de GC5,6 et l’application d’un
calendrier de réduction des GC est une des stratégies employées
pour réduire la toxicité au minimum. Les recommandations du
CanVasc mises à jour pour la prise en charge de la VAA, qui seront
bientôt publiées, préconisent une réduction progressive des GC
en fonction du protocole, en reconnaissant la nécessité éventuelle
de modifications en fonction de l’état clinique des patients.
Les résultats de ce sondage sont rassurants dans la mesure où la
plupart des cliniciens réduisent les GC conformément aux recommandations
dans les cas de vascularite. CanVasc tient à remercier
tous ceux qui ont participé à cette édition du sondage Articulons
nos pensées!
Arielle Mendel, M.D., FRCPC, M. Sc.
Fellow en rhumatologie,
Hôpital Mount Sinai
Toronto (Ontario)
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