Été 2020 (volume 30, numéro 2)
Diagnostiquer ou ne pas diagnostiquer : Qu’il soit résolu qu’il vaut mieux sous-diagnostiquer que
surdiagnostiquer dans la pratique de la rhumatologie
Par Volodko Bakowsky, M.D., au nom de Corisande Baldwin, M.D., Andrea Knight, M.D., MSCE,
Kam Shojania, M.D., et Amanda Steiman, M.D., M. Sc.
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Ceux qui ont assisté à l'assemblée de la SRC de cette année attendaient avec impatience l’issue de l’un des ses événements phares : le Grand débat.
Cette année, un groupe de jeunes et enthousiastes débatteurs
s’est joint à l’habile vétéran débatteur Kam Shojania, qui n’a pas
encore dit son dernier mot. L’équipe « Pour » (les Drs Shojania et
Andrea Knight) et l’équipe « Contre » (les Drs Amanda Steiman et
Corisande Baldwin) sont entrées en scène, tels deux mastodontes.
Le Dr Shojania a commencé par une discussion sur le biais
cognitif et l’effet Dunning-Kruger. Si vous ne savez pas de quoi
il s’agit, c’est que ça s’applique certainement à vous! Nous avons
eu droit à quelques illustrations adroites de la position des deux
parties du débat dans un graphique opposant la confiance et la
sagesse. Il a ensuite présenté les catégories de la grille de diagnostic
(vrai positif, vrai négatif, faux positif et faux négatif), incitant
l’auditoire à réfléchir profondément aux conséquences d’un
mauvais diagnostic. Le Dr Shojania a terminé en accusant et en
condamnant la Dre Baldwin, membre de l’équipe adverse, de surdiagnostiquer
en laissant entendre qu’elle serait séduisante vêtue
d’une combinaison orange.
La Dre Baldwin a été la première à se mesurer à l’équipe « Contre
». Elle a utilisé son expérience de stagiaire à l’Université de la
Colombie-Britannique (UBC) pour éviscérer adroitement le Dr
Shojania et tenter de détruire sa crédibilité. Dans la première
moitié de son argumentation, elle a souligné tous les biais qui
peuvent contribuer à un sous-diagnostic et elle a corrigé le mythe
selon lequel un surdiagnostic signifie un mauvais diagnostic.
Elle a ensuite illustré plusieurs exemples des dommages que peut
causer un sous-diagnostic : ischémie des doigts, déformation du
nez en selle, arthrite mutilante, pour n’en citer que quelques-uns.
La Dre Knight a repris là où sa partenaire s’était arrêtée, en sollicitant
l’aide du public pour placer plusieurs cas de lupus dans
les catégories de la grille de diagnostic. Sans grande surprise, les vrais positifs et les vrais négatifs n’ont fait l’objet d’aucune
controverse. Elle a ensuite illustré certaines des conséquences
néfastes du surdiagnostic (faux positifs) : examens et traitements
inutiles, effets néfastes sur la santé mentale, étiquetage et retard
ou absence de véritable diagnostic. En revanche, le retard dans le
diagnostic du lupus est beaucoup moins préjudiciable pour les
cas sérologiquement actifs et cliniquement quiescents, lesquels
pourraient en définitive être sous-diagnostiqués. Dans l’attente
de l’orateur suivant, la Dre Knight a relevé plusieurs citations de la
Dre Steiman, dont « Je ne suis pas sûre d’être qualifiée pour donner
des conseils » (aïe!), qui ne manqueraient pas d’anticiper et d’affaiblir
tout argument subséquent.
La dernière à s’exprimer a été la Dre Amanda Steiman, dont la
sortie a été percutante. Elle a frappé le public avec le fait surprenant
qu’aux États-Unis, 54 % des poursuites découlent d’un
défaut de diagnostiquer et 20 %, d’un retard de diagnostic. Elle a
également réfuté une dernière fois la position de la partie adverse,
en déclarant qu'un sous-diagnostic était, en fait, un mauvais diagnostic
en soi.
Il était temps pour le public de déclarer un gagnant. Sans aucun
débat, les applaudissements du public ont clairement déterminé
que le camp « Contre » était vainqueur..
À mon avis, cependant, ce sont tous les participants présents
qui ont gagné. Nous avons tous eu droit à un événement divertissant
et animé. Je tiens à remercier tous ceux qui ont participé. Le
débat de cette année sera difficile à égaler.
Les débatteurs qui célèbrent leur victoire en se tenant bien
involontairement à moins de deux mètres les uns des autres.
Les Drs « combinaison orange » Baldwin et Steiman lèvent les bras
en signe de victoire. Les Drs Knight et Shojania ont chacun reçu une
« attestation de participation ».
Volodko Bakowsky, M.D., FRCPC
Chef de division/chef intérimaire, professeur associé,
Division de rhumatologie, Département de médecine
Université de Dalhousie, Halifax (Nouvelle-Écosse)
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