Printemps 2019 (Volume 29, numéro 1)
Tests de détection des AAN et des ANCA dans un centre de
santé tertiaire de Sherbooke :
une évaluation du respect
des lignes directrices et des répercussions sur le diagnostic et
le système de soins de santé
Maria Parfenova, M.D., FRCPC et Patrick Liang, M.D., FRCPC
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Objectifs :
Décrire les pratiques de demande de tests de détection d'anticorps
antinucléaires (AAN) et de sous-sérologies et déterminer si leurs
indications sont conformes aux recommandations du Centre hospitalier
universitaire de Sherbrooke à cet égard. Décrire les pratiques
relatives aux tests de détection des anticorps anti-cytoplasme des
neutrophiles (ANCA) et déterminer si elles sont conformes aux
recommandations actuelles proposées dans le même centre.
Méthodologie :
Les patients qui ont subi des tests de détection des AAN et des
sous-sérologies (anti-SSA, anti-SSB, anti-Jo1, anti-Scl-70, anti-Sm,
anti-U1 RNP) entre 2012 et 2014 ont été recensés à l'aide d'un
système informatisé et leurs dossiers ont été analysés. Nous avons
déterminé les indications pour le test de détection des AAN et le
bilan sous-sérologique dans les notes médicales et les avons comparées
aux lignes directrices en matière de tests de détection des AAN
et aux recommandations de la campagne Choisir avec soin. De plus,
les indications des tests de détection des ANCA ont été évaluées et
comparées aux lignes directrices actuelles pour la détection appropriée
des ANCA et aux recommandations de la campagne Choisir
avec soin. Les variables comprenaient le sexe, l'âge, le titre d’AAN, le
bilan sous-sérologique, l'indication du test de détection des AAN,
un titre d’ANCA > 1:20, les sous-types MPO et PR3, l’indication du
test de détection des ANCA, la spécialité médicale, le contexte de la
demande et le diagnostic final.
Résultats :
Au total, 268 tests de détection des AAN ont été inclus. Dans 35,8 %
des cas (n = 96), le test de détection des AAN a été demandé selon
les recommandations, contre 63,8 % des tests (n = 171) demandés
sans indication. Un total de 104 sous-sérologies ont été demandées,
dont 55,8 % en même temps que le test de détection des AAN,
ce qui va à l’encontre des recommandations de la campagne Choisir
avec soin de 2013. Près de la moitié des sous-sérologies demandées
n’étaient appuyées par aucune indication relative aux AAN au
départ (48,1 %). Les trois spécialités médicales qui ont demandé
le plus de tests de détection des AAN sont la rhumatologie, la
gastro-entérologie et la médecine interne (par ordre décroissant).
Le coût des tests de détection des AAN demandés sans indication
appropriée était de plus de 1 000 $ au cours de la période étudiée.
Au total, 134 tests de détection des ANCA ont été inclus. De
ce nombre, 51,5 % ont été demandés conformément aux recommandations,
20,1 % ne respectaient pas les recommandations et
28,4 % concernaient des suivis. En fait, 44,4 % de ceux qui n'ont
pas respecté les recommandations (n = 12) l'ont fait en raison de
soupçons cliniques de maladie intestinale inflammatoire ou de cholangite
sclérosante. La rémission clinique des sujets présentant des
ANCA était manifeste dans 100 % des cas, même avant la demande
du test de détection des ANCA à des fins de suivi (valeur prédictive
négative). Seulement 20 % des résultats relatifs aux ANCA ont influencé
la prise en charge subséquente.
Discussion :
Ces résultats montrent que le taux de tests de détection des AAN
et des ANCA demandés conformément aux recommandations reste
faible. De nombreuses sous-sérologies visant des AAN sont demandées
en même temps que les tests de détection des AAN. Toutefois,
les tests de détection des AAN et des ANCA demandés en l'absence
des recommandations proposées peuvent toujours faire l'objet
d'indications raisonnables dans les cas complexes, par exemple. De
plus, certains des patients hospitalisés voyaient leur test de détection
des AAN et leurs sérologies réalisées ensemble pour gagner du
temps, ce qui est compréhensible. Les ANCA peuvent être détectés
dans d'autres troubles non vasculitiques et aident au diagnostic des
maladies inflammatoires de l'intestin, de la cholangite sclérosante
primaire et des hépatites auto-immunes. En prenant cela en considération,
les indications de ces tests devraient donc être individualisées
selon qu'il s'agit d'un patient hospitalisé ou d'un patient
ambulatoire, et selon la présentation clinique. Le coût des tests de
détection des AAN et des sérologies demandés sans indication appropriée
était de plus de 3 000 $ au cours de la période étudiée et
près de 2 000 $ pour les tests de détection des ANCA. Ces coûts
ne comprennent pas les coûts indirects liés à la multiplication des
examens, des consultations médicales, des visites et de l'anxiété des
patients.
Conclusion : En résumé, trop de sous-sérologies visant les AAN sont demandées
en même temps que les tests de détection des AAN. Ces demandes
représentent un coût important pour le système de soins de santé;
ce coût pourrait être réduit en sensibilisant davantage les professionnels
pour éviter des tests inutiles. Il convient d’orienter les
changements de traitement en fonction de l'évaluation clinique
plutôt que des tests de détection des ANCA, surtout lorsque les patients
sont en rémission.
References:
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Testing, Arthritis & Rheumatism. Arthritis Care Res 2002; 47:434-44.
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3. Choosing Wisely Canada 2015. Available at https://choosingwiselycanada.org/rheumatology/.
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a safe net hospital system. The Open Rheumatology Journal 2015; 9:82-7.
5. McGeoch L. et al. CanVasc recommendations for the management of antineutrophil cytoplasm
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6. Savige J, et al. International consensus statement on testing and reporting of antineutrophil cytoplasmic
antibodies (ANCA). Am J Clin Pathol 1999; 111:507-13.
Maria Parfenova, M.D., FRCPC
Médecine interne générale, Département de médecine
CIUSSS de l’Estrie-Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke
Université de Sherbrooke, Sherbrooke (Québec)
Patrick Liang, M.D., FRCPC
Service de rhumatologie, Département de médecine
CIUSSS de l’Estrie-Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke
Université de Sherbrooke, Sherbrooke (Québec)
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